Форма №15
Утверждена постановлением 
Правительства Российской Федерации
от 31 октября 1998г. №1274

Заявление принято		Запись акта о перемене имени	
“		”				г.		№			
регистрационный №				от “		”				г.	
				
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В отдел ЗАГСа  Рамешковского района Тверской области

от  Ивановой Марьяны Ивановны
фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя
тел. 999555
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  

собственно имя на  Мария

отчество на  

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, собственно имя, отчество	
Иванова Марьяна Ивановна	
2.	Дата рождения	“	19	”	мая		1975	г.	
			
3.	Место рождения	
п.Рамешки  Тверская область	
4.	Реквизиты записи акта о рождении	запись акта о рождении	
		№	54	от “	29	”	мая		1975	г.	
			Отдел ЗАГС Рамешковского района		
		наименование органа ЗАГСа	
5.	Гражданство	Гражданка РФ	
6.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	----	
7.	Семейное положение		Состою в браке		
	(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))	запись акта о	Заключении брака		
		№	15	от “	20	”	марта		2000	г.	
			Отдел ЗАГС Рамешковского района		
		наименование органа ЗАГСа	

8.	Сведения о детях, не достигших	1.	Иванов Максим Иванович		
	совершеннолетия		фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	“	19	”	мая		2001	г.	
		дата рождения	
		запись акта о рождении №	42		
		от “	21	”	мая		2001	г.	
			Отдел ЗАГС Рамешковского района                 Тверской области		
		наименование органа ЗАГСа	
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества	В связи с трудным произношением	
10.	Место жительства
	Тверская область Рамешковский район д.Сенино,д.54  	
11.	Документ, удостоверяющий личность		Паспорт 		
		наименование документа	
		серия	28 01	№	123456		
			Рамешковским ОВД Тверской области		
		наименование органа, выдавшего документ	
		“	10	”	Февраля 2001			г.	
			
К заявлению прилагаю следующие документы:
- копию паспорта

- копию свидетельства о рождении

- копию свидетельства о заключении барка

- копию свидетельства о рождении сына

- квитанция госпошлины

“	24	”	октября		2010	г.		
							подпись лица, желающего переменить имя	
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.